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NPO ボランティア活動  「こんにち◯」ご近所支援"草の根運動"
  
  これまで"日本の国力"を力強く支えてくれた お年寄りの方々の老後を、大切に見守りましょう。お時間のある時で結構です。あなたが出来る事、お話し相手、お散歩など何でも結構です。これは "ご近所 & シルバー草の根" 運動の一環です。 < こんにち◯ > クラブ  






  
  「こんにち◯」クラブ(シルバー会)に入会したい方やご家庭
【入会申込書】
 　　 KONNICHIWA-CLUB MEMBERSHIP REGISTRATION FORM

シルバー世代に差し掛かったら、4人に一人の割合で発症する認知症の予防対策が大切。その予防策には、日々の軽い運動の励行が最も効果的です。
楽しい会話をヘルパーと交わしながら、一日30分でも散歩されては如何でしょう。 クラブ会員がお誘いに参ります。


■ 下記のフォームは「こんにち◯」クラブの会員登録書です。空欄に必要データをご記入の上、下中央のブルーの「送信」ボタンを
　　クリックして下さい。  あなたの記入データは、本部へ転送されます
■ ヘルパー会員に登録される方は、項目 1) 9) 11) 12) と13)の b) c) への記入は必要ありません

■ ご記入されたパーソナル・データは、主に依頼主とヘルパーさんとのコーディネーション目的です。また不慮の事故など、万一の
    時の連絡先のデータベースとなります。絶対に多目的には使用しませんので、ご安心下さい
「シルバー世代お散歩クラブ」入会申込書
1
　ご希望されるお世話テーマ
    (SHOPPING EXERCISE THEME)
   お散歩   車椅子散歩        お話し合い   お買い物   その他
       (Walking)         (Wheelchair walking)     (Talking)                  (Shopping)         (etc.)
       
2

　ご芳名 / 性別
   (NAME and GENDER )

(Sex) 男 () 　女 ()
　　

　ふりがな
    (English Name if different than above)

3

　生年月日 / ご年令 (西暦)
   (DATE of BIRTH)
4
　ご住所
   (CONTACT ADDRESS)

 
5

　電話番号 :
   (CONTACT PHONE NUMBER)
 
 

 
6
　 携帯番号 :
   (MOBILE PHONE)
　　　　
 
 
7

　FAX 番号 :
　(FAX NUMBER)

8

　携帯/E - メールアドレス :
  (EMAIL ADDRESS)
 
 
9

　緊急時の連絡先/
　Tel、携帯、住所など
　(登録者との関係)
   (EMERGENCY CONTACT)
   (Your parents, spouse, etc.)

　　　
10

　郵便貯金 口座番号 :
　(POSTAL SAVING ACCOUNT 　NUMBER)

ヘルパー希望の方は、下記の11) 12)の項目を記入する必要はありません
11
　1) お世話するご高齢の方の
　　 お名前/年令/性別
　(Cared person's name / age/        sex)
 
　2) お世話するご高齢の方の
　　 お名前/年令/性別
　(Cared person's name / age/        sex)
 
　3) お世話するご高齢の方の
　　 お名前/年令/性別
　(Cared person's name / age/        sex)
12

　お世話する方の現在の
　健康状態/注意事項など)
　(The current state of health
of the aged person.)

 　　　　
13
   お宅の生活環境について :
   (Your Living Environment)


a) ■自家用車 : 　 有(Have my car) 　 無(Haven't a car)
(Have my car or not)
　　b) お飼いになっているペット/ 動物 :
　　(Your keeping pet or animal)

　　c) 持家/アパート/マンション etc. :
　　(Qualifications which you have, etc.)
   あなたからの簡単なコメント
   (COMMENT TO ICO CENTER) : 
 
   


● もし出来ましたら、お子さまやお年寄りのスナップ写真と、お宅の簡単な地図を下記の住所へお送り下さい。
    emailでお送り頂いても結構です。
　(If it's possible, please send the kids or cared person's picture and his house map to ICO. By email is avirable.)

●  ICO HQ / 〒253-0051 神奈川県茅ケ崎市若松町13-14 /
　  email : ico-nori@info.email.ne.jp


Your personal information is for our "konnjchiwa club"database files only.
ICO will not use your personal data for other purpose.