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NPO ボランティア活動  「こんにち◯」ご近所支援"草の根運動"
 
  これまで"日本の国力"を力強く支えてくれた お年寄りの方々の老後を、大切に見守りましょう。お時間のある時で結構です。あなたが出来る事、お話し相手、お散歩など何でも結構です。これは "ご近所 & シルバー草の根" 運動の一環です。 < > クラブ  






  
  「こんにち◯」クラブ(シルバー会)に入会したい方やご家庭
【入会申込書】

    KONNICHIWA-CLUB MEMBERSHIP REGISTRATION FORM

シルバー世代に差し掛かったら、4人に一人の割合で発症する認知症の予防対策が大切。その予防策には、日々の軽い運動の励行が最も効果的です。楽しい会話をヘルパーと交わしながら、一日30分でも散歩されては如何でしょう。クラブ会員がお誘いに参ります。


 下記のパーソナル・データは、万一の為のファイル・データ目的であり、絶対に公表致しません。ご安心下さい
 下記の空欄に必要データをご記入の上、中央下のブルーの「返信」ボタンをクリックして下さい。  あなたの記入データがICOへ転送されます
「シルバー世代お散歩クラブ」入会申込書
1
 ご希望の運動テーマ
    (HOPPING EXERCISE THEME)
  お散歩   車椅子散歩      ■ お話し合い    ■ お買い物     ■その他
    (Walking)     (Wheelchai walking)      (Talking)              (Shopping)        (etc.)
        
2

 ご芳名
/ 性別
   (NAME and GENDER )

    (Sex) 男 ()  女 ()
  

 ふりがな

    (English Name if different then above)

3

 生年月日
/ ご年令 (西暦)
   (DATE of BIRTH)

4
 ご住所
   (CONTACT ADDRESS)


 
 
5

 電話番号 :

   (CONTACT PHONE NUMBER)
 
 

 
6
  携帯番号 :
  
(MOBILE PHONR)
    
     
 
 
7

 FAX
 番号 :
 
(FAX NUMBER)

8

 携帯/E - メールアドレス :
  
(EMAIL ADDRESS)

 
                   
 
9

 緊急時の連絡先/
 Tel、携帯、住所など

 (登録者との関係)

   (EMERGENCY CONTACT)
   (Your parents, spouse, etc.)

    
10

 郵便貯金
 口座番号 :
 
(POSTAL SAVING ACCOUNT  NUMBER)

お世話を依頼される以外の方は、下記の10) 11)の項目を記入する必要はありません
11
 1) お世話するご高齢の方の
   お名前/年令/性別
 (Cared person's name / age/        sex)
 
 2) お世話するご高齢の方の
   お名前/年令/性別
 (Cared person's name / age/        sex)
 
 3) お世話するご高齢の方の
   お名前/年令/性別
 (Cared person's name / age/        sex)
12

 お世話する方の現在の
 健康状態など)
 (The current state of health
  of the aged.)


    
12
   お宅の生活環境について :
   (Your Living Environment)


■自家用車 :  (Have my car)  (Haven't a car)
(Have my car or no)

お飼いになっているペット/ 動物 :
(Your keeping pet or animal)

ご自宅/アパート/マンション etc. :
(Qualifications which you have, etc.)

   ICOへの簡単なコメント
   (COMMENT TO ICO CENTER) 
: 
 
   


もし出来ましたら、お子さまやお年寄りのスナップ写真と、お宅の簡単な地図を下記の住所へお送り下さい。
    emailでお送り頂いても結構です。
 (If it's possible, please send the cared person's picture and his house map to ICO. By email is avirable.)

●  ICO HQ / 〒253-0051 神奈川県茅ケ崎市若松町13-14 /
   email : ico-nori@info.email.ne.jp  Phone : 080-4208-5821

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