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CREATORS' WHO'S WHO
REGISTRATION FORM

クリエイターズ紳士録登録用紙



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1

登録年月日

(REGISTRATION DATE
)

 
2

a) 作家名
/ または
b) ペンネーム
(NAME or PEN NAME)

 
 

ローマ字読み

(English Name if different to abouve)

 
3

生年月日

(Dateof birth)

 
4

国名 / 国籍

(NATIONALITY)

 
5
あなたのアドレス
(CONTACT ADDRESS)
 
6

電話番号 / FAX

(CONTACT PHONE NUMBER)

 
7

email アドレス
(EMAIL)

 
8

Face-BookBookアドレス
(Facebook if applicable)


 
9

作家のアート分野

(複数の分野でも構いません)

(WORK CATEGORY)

 
10

トータル寄稿点数

(TOTAL FEATURING IMAGES)


 
11

あなたのホームページ
(もしお持ちでしたら、あなたの
ホームページのurl.)

(YOUR URL IF APPLICABLE)


 
12
簡単な編集部へのコメント
 (COMMENT TO ICO) 
: 
 
   
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