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1
登録年月日
(REGISTRATION DATE
)
 
2
a) 作家名 / グループ名
(グループの場合は代表者名)
b) 俳号 / ペンネーム
(YOUR NAME or GROUP NAME)
 
 
ローマ字読み
(English Name)
 
3
生年月日 / 性別
(The date of your birth & Sex)
 
4
国名 / 国籍
(COUNTRY / NATIONALITY)
 
5
あなたのアドレス
(YOUR CONTACT ADDRESS)
 
6
電話番号 / FAX
(CONTACT PHONE NUMBER)
 
7
email アドレス
(E-MAIL ADDRESS)
 
8

Face-BookBookアドレス
(Face Book ADRESS)
(Skype name if you have)

 
9
寄稿作品の分野
(複数の分野でも構いません)

(WORK CATEGORY)
 
10
トータル寄稿点数
(TOTAL FEATURING IMAGES)

「自分詩」で、もしさし絵などがある場合はその点数
(YOUR CONTRIBUTED IMAGES NUMBER ) :  
 
11

グループ名と寄稿参加作家名
(グループの場合、全員の氏名・アドレス/tel番号をご記入下さい)

(もしお持ちでしたら、ホームページのurl.)
(YOUR URL IF YOU HAVE)


 
12
簡単な編集部へのコメント
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