"チャット-ちゃん"申込書　

私は"チャット-ちゃん"の英会話クラブに 入会します。 　　

開始希望期日 : 2009年 月より一カ月に_____回。
毎週_____ 曜日__________ 時

※ 注意事項 (必ずお読み下さい)
1) 英会話料は、一月前に全納して下さい。
2) お支払いは、PayPal, Net Bank, 郵貯 ______ にてご送金 下さい。
3) 会話練習を終了される時は、相手の先生にも連絡をしますので、必 ず一月前にemailにてご連絡下さい
4) 何らかのご都合で、その日のチャットをキャンセルされる場合、先 生側へのお支払い等もありますので、英会話料はご返却できません。予 めご了承下さい。
5) 先生側のご都合でキャンセルが発生した場合、別のご都合の良い日 に改めてアレンジさせて頂きます。
6) お友達と二人でチャットなさる場合は、ひとりに付き1回 700円となります。
7) ファミリープランは、ご家族で二回2000円です。
8) できるだけ同じ先生の継続を推奨しますが、先生側のご都合で変わ る事もあります。
9) チャットが完了次第、ICO本部へ完了のemailをして下 さい。
10)登録会員の方へはChat Chan 本部からイベント情報、授業内容 に関する通 知を出させていただく場合があります。

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パート1_Part One 参加者の必須項目です。_Required Personal Data

1_登録日_Date of registration

2_IDナンバー_Identifier Number（To be assigned by Chat-Chan)

3_名前_Ｎame

4_年齢_Age

5_男/女_Male / Female

6_職業_Occupation (ご職業/学校をお選びください)_Please check your occupation 　
a_小学生_Grammar School 　
b_中学生_ Junior High School 　
c_高校生_ High School 　
d_専門学校生_Vocational School 　
e_短大/大学生_Junior College /University 　
f_会社員_Office Worker 　
g_公務員_ Civil Service 　
h_教師_Teacher 　
i_自営業_Self-employed 　
j_フリーター_Part Time Employment 　
k_主婦_Housewife 　
l_その他_ Other /（記載ください Please specify ）

7_番地_Street Address

8_市/ 町_City

9_県_prefecture

10_ 郵便番号_Postal Code

11_国_Country

12_電話番号_Telephone number

13_携帯 Mobile

14_メールアドレス_Email Address

15_いつの授業を希望しますか？_When would you be available for teaching sessions? Please list your preference. a_曜日_Day of the week
b_時間_Time of day
c_期間_Length of available time period

16__英会話の自己評価_English Self Evaluation 　
a_自由に話しができます_Can speak English fluently. 　
b_ゆっくり少しだけ会話ができます_ It is possible to speak a little English, but slowly. 　
c_自己紹介ができるだけです_Able to introduce oneself. 　
d_ほとんど会話はできません_Very little English conversational skill 　
e_全然話せません_No English conversation skills

17_会話練習の動機はなんですか？_What is your motive for wanting to learn English conversation skills? 記載ください_Please describe briefly.

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パート2_Part Two
参加者の性格/趣味など・・。_Character Profile
共通の話題や趣味がある等・・・
先生と生徒の相性を考慮したセッティングに役立てます。
We would like to learn about you, so that teachers and students will have something in common to talk about. We will consider the following information, in order to match teacher and student's compatibilities.

18_性格 _Character
あなたの性格について、当てはまる項目をチェックしてください。 （いくつでも）_
Please check any items that apply to you:
a_子供と話すのが好きです_ I enjoy talking to children. 　
b_大人と話す方が好きです_ I prefer talking to adults. 　
c_お喋りが大好きです_I like to chat very much 　
d_私は我慢強い性格です_ I am a very patient person. 　
e_その他のキャラクターがあれば記載ください_ Other personality traits / Please specify

19_趣味など関心のあることについて_Hobbies and Interests
あなたの趣味、活動について、当てはまる項目をチェックしてくださ い。（いくつでも）_
Please check any hobbies or activities you are interested in. 　
a_絵画＿Arts and Crafts 　
b_美術鑑賞_Art Appreciation 　
c_映画観覧_Movies 　　
好みの作品、タイプを記載ください。_Please describe what kind of movies you like.
d_スポーツ_ Sports 　　好きな競技名を記載ください_ Please list your favorite sports
e_散歩_Walking
f_読書_Reading Books
g_旅行_Travel
h_音楽鑑賞_Music Appreciation
i_料理_Cooking 　
j_その他_Others 　　
上記以外の趣味等があれば記載ください_Llist any other hobbies or special interests.